脂肪面雕
脂肪体雕
科普中心
隆乳手术经历了异物注射隆乳、假体植入隆乳、假体结合自体组织隆乳以及自体脂肪组织隆乳。其中，自体脂肪移植隆乳手术便于操作、创伤小、恢复快、效果好，手术所需自体脂肪来源广泛同时生物相容性优于人工组织替代品、异体及异种材料，无免疫排斥反应，且术后不良反应少、瘢痕不明显，越来越受到整形外科医生及求美者的青睐。
据统计，仅2017年一年全球就进行了137030例自体脂肪移植隆乳术。
现本文就自体脂肪移植隆乳术做进一步详细介绍，供求美者参考。
一、乳房解剖与外观
正常乳房的构造由浅至深依次为：皮肤、浅筋膜浅层、皮下组织、乳腺腺体、浅筋膜深层、胸大肌层、肋骨。
乳腺即位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。乳房后间隙位于浅筋膜深层与胸大肌筋膜浅层之间。乳腺后间隙位于乳腺与胸大肌之间的组织间隙。胸大肌后间隙位于胸大肌与胸小肌之间。
乳房构造图
正常的乳房位置，上界一般在第2肋水平、下界在第6-7肋水平；内侧缘达胸骨旁线、外侧缘可达腋中线。大部分乳房腺体（乳腺）位于胸大肌表面，小部分位于前锯肌、腹外斜肌及腹直肌前鞘表面。
完美的“妈生款”胸型：从侧面观，其上极坡度为直线或略凸出，下极为近似1/4半圆的凸面。乳头位于乳房的最突出平面，以乳头平面为界的乳房上、下极的高度比例为45:55，乳头微微上翘200。完美乳房的胸围在身高的0.55倍左右， 与腰围、臀围的比例约为1.00:0.72:1.10。
乳房“五大黄金线”[1]
[1] 乳房“五大黄金线”：
乳房地基的R线(10-12cm)
代表乳房厚度的H线(>5.5cm)
决定乳房的挺拔度的L线(19-22cm)
体现乳沟的深浅及形态的QQ线(18—22cm)
以及反应乳房饱满度的上下π弧(>80°)
二、自体脂肪移植隆乳术
1895年，Czerny报道了第1例自体脂肪组织（腰部脂肪瘤）移植用于乳房重建；1917年，Bartlett报道了乳房切除后移植皮下脂肪纠正缺陷的方法，移植量超过原体积的50%，术后随访发现乳房体积缩小；1987年，Bircoll首次报道了自体脂肪颗粒注射隆乳术，并获得成功，并在临床应用中得到迅速推广、逐渐成为各大临床医师的首选术式之一。现将目前临床上自体脂肪颗粒注射隆乳术的主要手术步骤介绍如下：
01脂肪的获取
这是手术的第一步，包括麻醉、充分的静置时间以及脂肪抽吸。其中，肿胀负压抽吸技术是目前使用最多，也是最高效安全的脂肪获取技术，此技术的要点在于将适当超量的肿胀液注入待抽吸的脂肪层，静置15至30分钟后，利用手动负压或机械负压连接吸脂管抽吸脂肪。抽吸所形成的手术切口一般不超过5mm。
切口保护器
有研究表明高负压获取的脂肪细胞活性比低负压获取的脂肪细胞数量少、细胞活性差，因此目前抽吸脂肪的均使用低负压，在抽吸过程中尽量选取管径大、长度短的吸脂管以减少剪切力对脂肪细胞活性的破坏。
另外，还有研究表明各供区成活脂肪在细胞活性以及术后效果无明显差异，提示在临床应用中脂肪细胞的活性差异可不作为吸脂部位选择的首要考虑因素。
02脂肪的处理
抽吸所得的脂肪包括了颗粒脂肪、破碎脂肪释放的油脂、细胞碎片、肿胀液、纤维结缔组织、血细胞等，因此首先需要使用无菌生理盐水适度清洗去除移植物中的油 、血细胞及细胞碎片、利多卡因及下层液体，直至所得脂肪为黄色颗粒脂肪。清洗过后，挑出其中的纤维结缔组织，剩余脂肪一般有3种浓缩处理方法：静置法、离心法、过滤浓缩法。
（抽脂）只见黄，少见红
由于隆乳需要大量的脂肪，所以本院一般选择离心法，常规使用离心机以1000r/min离心3min，去除离心后下层液体及上层油脂，中间层的颗粒脂肪即可用于填充乳房。
进行离心提纯后的脂肪
03脂肪的注射
理论上自体脂肪隆乳可以注射脂肪的层次为皮下、腺体间隙内、乳房后间隙、胸大肌后及胸大肌内。普遍认可的注射层次为皮下、胸大肌前后间隙，此间隙注射脂肪术后手感及形态更加自然。
目前本院所选择的注射层次为胸大肌后间隙、乳腺后间隙以及皮下层。其中，胸大肌后间隙注射时从腋前线皱襞进针，乳腺后间隙以及皮下层从乳房下皱襞中部进针。注射自体脂肪时，采用多层次、多隧道、多点以及边退边注射脂肪的方式。
在注射完成后，及时按摩乳房使注射的脂肪分散更加均匀，同时观察乳房皮肤的松紧度以及形态，以判断注射脂肪量的多寡。
04术后注意事项
自体脂肪隆胸 / 术后注意事项
1、有缝线的部位一般7天后拆线，在拆线前禁止沾水，最好使用创可贴保护缝线切口。
2、吸脂及填充脂肪后的乳房会出现时候淤青肿胀，是术后正常现象，从术后第1天开始逐渐肿胀，术后第4天左右达到高峰，其后逐渐消肿，完全消肿的时间因人而异。
3、吸脂部位通常范围较大，吸脂后需持续穿紧身衣或紧身裤进行压迫，时间为至少7天24小时持续穿戴，间断穿戴3个月。
4、脂肪抽吸后的部位在术后3月会出现皮肤感觉麻木、皮下发硬的现象，在3月-6月后会逐渐缓解。
5、填充脂肪后的乳房在3月内不能进行挤压、碰撞及按摩，同时需穿戴宽松无钢圈的内衣。
脂肪移植术后2-6个月脂肪体积趋于稳定，移植脂肪体积保持率为55%-82%。在此之前脂肪会不断减少，其中在第一个月减少的比例最大，以后会逐渐趋于稳定，直至完全稳定。
三、影响脂肪体积保持率的因素
01脂肪移植物
a脂肪供区
大腿内外侧获取的脂肪颗粒比较均匀、致密、纤维条索少。大腿外侧脂肪组织的脂肪细胞多于腹部，大腿内侧及下腹部脂肪中的脂肪干细胞（ASCs）数量优于其他供区。但上诉差异均无统计学意义，因此目前关于供区部位脂肪的研究尚无统一结论。
b脂肪获取
移植过程中应尽量减少脂肪细胞损伤、最大限度保护脂肪细胞活力。目前尚无充分证据证明何种采集技术更佳。但温和的获取方式总是能增加脂肪细胞的活性和移植物长期生存能力。同时，一些细节问题如吸引套管的直径、注射器的直径等，也会影响抽吸的脂肪的数量以及活性，有研究表明管径大、长度短的吸脂管剪切力更小，对脂肪的破坏更小。
c脂肪纯化
尽可能彻底的去除多余肿胀液、油脂、血清、血浆以及细胞碎片等可减轻局部炎症反应，获得更稳定的长期效果。离心法、过滤法、静置法、洗涤法以及棉垫吸附法等纯化技术的优劣目前仍存在争议。
02脂肪移植受区的环境
脂肪存活与否与供区的血供、空间容纳等密切相关。血管化的移植受区可促进脂肪存活；较大的受区空间使脂肪移植物与受区组织的接触面增大、可最大限度地从周围组织液汲取营养、提高存活率。从注射层次角度来看，乳腺周围层次有更好的体积保持率。Brava体外扩张系统能增大移植物与受区表面的接触，促进血管重建，增加营养物质吸收。另外，患者的基本体征如年龄、体质指数及术前乳房体积等也会影响脂肪存活。一般而言，随年龄增长脂肪保持率下降，体质指数较低的患者单次注射量较少、常需多次注射。
03脂肪移植的注射技术
目前采用等多点、多隧道、多层次的注射方法可以有效增加脂肪与周围组织的接触面积，有利于脂肪细胞从周围汲取营养、提高成活率。
04其他
新兴的技术如细胞辅助脂肪移植技术。ASCs富血小板纤维蛋白、血管内皮生长因子及胰岛素，有实验表明可增加脂肪存活率，但安全性暂无定论，尚未广泛应用于临床。
四、自体脂肪隆乳术的并发症和安全性
自体颗粒脂肪隆乳术的常见并发症是脂肪坏死，其他如纤维化、钙化、感染、囊肿以及局部肿胀、疼痛等轻微并发症的预后较好。脂肪移植物导致的血管栓塞、失明等严重并发症目前仍缺乏有效的治疗措施，应当以严格的预防为主。
安全性方面，目前尚无充分证据证明脂肪移植术会增加健康乳房的患瘤风险，其与乳腺癌的关系目前难以定论，对于乳腺癌切除术后行自体脂肪移植填充者乳腺癌的再发风险目前尚无报道，肿瘤学安全性需进一步研究。脂肪隆乳术后的影像学表现不会干扰乳房恶性肿瘤的发现和诊断。
五、总结
自问世以来，自体脂肪颗粒注射隆乳术在实际应用中得到不断的改进，但其依然存在诸如疗效不确定性、缺少公认的手术操作指南等缺点，仍有很多未知区域例如脂肪成活的机制、影响脂肪成活率的因素等，更加缺乏客观系统的方法测定脂肪的成活率。
但相信随着医疗技术的不断精进以及研究的深入，或有越来越多的提高脂肪成活率的技术方法问世，自体颗粒脂肪注射隆乳术必将成为隆乳术的大趋势。
